Plano CAMARJ

 

 

Informações Técnicas

 

Tipo de Contratação Coletivo por Adesão


Segmentação Assistencial Ambulatório e Hospitalar com Obstetrícia


Abrangência Geográfica Estadual


Numero Registro Produto ANS                     469880131

 

Descrição

Os serviços são prestados por entidades e profissionais previamente credenciados, ou por entidades e profissionais escolhidos livremente pelo beneficiário. São mantidos os credenciamentos com profissionais e entidades, a fim de assegurar a qualidade de atendimento aos nossos usuários.

São associados titulares os Defensores Públicos do Estado do Rio de Janeiro que ingressarem na carreira e se associarem à CAMARJ, nos termos de seu Estatuto. Para se associar o beneficiário deverá preencher a ficha de inscrição, apresentar a sua carteira de identidade, a sua certidão de casamento ou nascimento, o seu CPF e seu comprovante de residência, bem como de seus dependentes, a apresentação de declaração de doença preexistente prévia e obrigatória e a entrevista qualificada com médico orientador credenciado da CAMARJ.

São dependentes do associado titular os cônjuges, companheiros(as), ascendentes até o primeiro grau, descendentes até o terceiro grau, tutelados, curatelados e aqueles que estiverem sob a guarda judicial do associado titular.

A assistência à saúde assegurada por este produto compreende os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais e internações hospitalares com obstetrícia, previstos e na forma do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatórios, com as restrições dos Arts. 20 e 21 e vedações do Art. 19, ambos deste Regulamento.

A cobertura hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar, com acomodação em quarto individual, em regime de internação, e os atendimentos caracterizados como urgência e emergência.

A cobertura da internação hospitalar, incluirá as despesas com honorários médicos, taxas, inclusive materiais utilizados, despesas relativas a um acompanhante exclusivamente para beneficiários com menos de 18 anos e mais de 60 anos de idade, um acompanhante da gestante e pessoas portadoras de deficiência, assim como a remoção terrestre do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro.

A cobertura obstétrica incluirá os procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério.

São garantidos os atendimentos de urgência e emergência, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão do beneficiário ao PLANO, inclusive se decorrentes de complicações de gestação, cuidando inicialmente da execução das atividades e procedimentos destinados à preservação da vida, órgãos e funções do beneficiário, incluindo eventual necessidade de remoção terrestre, até a saída do paciente, observando o seguinte:

I. quando o atendimento de emergência e urgência for efetuado no período de carência, este será limitado a 12 (doze) horas de atendimento, nos moldes da cobertura ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação;
II. quando o atendimento de emergência e urgência for efetuado após o período de carência, será garantido, sem restrições, inclusive para internação.

Para receber atendimento médico e hospitalar, o associado titular e dependente deverão se identificar perante o profissional ou entidade credenciada, mediante apresentação de documento de identidade e do cartão de acesso aos serviços credenciados pelo plano.

O associado deverá sempre solicitar autorização prévia para qualquer exame, procedimento, internação ou tratamento a ser realizado em serviço credenciado quando o valor do mesmo ultrapassar a R$300,00 (trezentos reais).

O reembolso de despesas médicas realizadas mediante a livre escolha de prestador e aqueles decorrentes de atendimento de urgência/emergência, tomar-se-á sempre como base de cálculo e limites a relação de preços de serviços médicos e hospitalares da Tabela da CAMARJ, ressalvados os procedimentos adicionais que serão conforme os valores estabelecidos nas Deliberações do Conselho Diretor.

Os valores gastos pelo associado que ultrapassarem os preços praticados pela CAMARJ serão de sua exclusiva responsabilidade.

Para a correta análise e a respectiva efetivação do reembolso, o associado deverá apresentar os seguintes documentos, no prazo máximo de 60 (sessenta) dias a partir da realização da despesa:
I. consulta – recibo ou nota fiscal válida como recibo, emitidos há menos de 60 dias, com o nome do paciente, o valor cobrado, assinatura e carimbo do profissional executante, especialidade, números de inscrição no Conselho de Classe, CPF/MF ou CNPJ/MF, endereço legível do local do atendimento e data de realização do evento e/ou sessões;
II. atendimento de pronto-socorro hospitalar – nota fiscal válida como recibo, emitida há menos de 60 dias, com a especificação e discriminação do atendimento realizado, o nome do paciente, o valor cobrado, assinatura do responsável pelo serviço, número de inscrição no CNPJ/MF, endereço legível do estabelecimento e data de realização do evento;
III. exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento – recibo ou nota fiscal válida como recibo, emitida há menos de 60 dias, com a especificação e discriminação de cada exame realizado, o nome do paciente, o valor cobrado, assinatura do responsável pelo serviço, número de inscrição no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereço legível do estabelecimento e data de realização do procedimento ou das sessões, quando for o caso;
IV. honorários médicos durante a internação – recibo ou nota fiscal válida como recibo, emitida há menos de 60 dias, contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestados vinculados à internação, nome do paciente, o valor cobrado, assinatura (s) do (s) responsável (eis) pelo serviço, número de inscrição no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereço legível do estabelecimento e data de realização do(s) evento(s);
V. internação – nota fiscal válida como recibo da conta hospitalar discriminada, inclusive relação de material e medicamentos consumidos, exames, aluguéis e taxas, emitida há menos de 60 dias, nome do paciente, data de início do evento, data da alta hospitalar e relatório médico da internação.

O reembolso decorrente de atendimento de livre escolha e decorrente de atendimento de urgência/emergência será feito em até 30 (trinta) dias após a entrega pelo associado da documentação completa que comprove as despesas feitas, com crédito direto na conta corrente do associado titular.

 

Carências

Os prazos de carência serão contados a partir da data de assinatura da adesão do associado titular ou da data de inscrição do dependente, sendo assim especificados:

I. 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência;
II. 300 (trezentos) dias para parto a termo;
III. 180 (cento e oitenta) dias para demais procedimentos;
IV. 24 (vinte e quatro) meses para doenças preexistentes.

A assistência médica será prestada aos associados regularmente inscritos após o cumprimento das carências acima mencionadas.

Não será exigida a carência caso o associado titular se associe à CAMARJ até 60 (sessenta) dias da sua posse na Defensoria Pública Geral do Estado do Rio de Janeiro.

A inscrição do associado dependente está sujeita a apresentação de declaração de doença preexistente prévia e obrigatória e a entrevista qualificada a ser realizada por orientador credenciado e indicado pela Auditoria Médica, exceto para os casos de portabilidade.

A inscrição do associado recém-nascido até 30 (trinta) dias contados do seu nascimento, dispensa o prazo carencial.